品驰特约 | 专访中日病院张黎：糖尿病足外科颐养与脊髓电刺激20问（下）

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第40期

不雅点纲要

中日友好病院神经外科张黎训导：脊髓电刺激技巧诓骗于糖尿病足患者，第一不错改善下肢的缺血，促进溃疡愈合；第二不错起到止疼的作用。脊髓电刺激针对下肢缺血，咱们一般用565外科电极，扬弃在胸椎第10/11节硬脊膜外，基本上不错掩盖通盘这个词下肢，不错促进很轻微动脉的扩张，从而改善缺血；针对下肢难熬，则将外科电极扬弃在胸椎第9/10或10/11硬脊膜外。

群众访谈

11、脊髓电刺激针对糖尿病足的作用是什么？

张黎：脊髓电刺激技巧诓骗于糖尿病足患者，主要有两个作用：第一，它不错改善下肢的缺血，这句话何如知道？这个患者出现了重度的下肢动脉短促或者澈底顽固，咱们起首要给他作念动脉介入颐养，选择支架或者球囊，那么脊髓电刺激能够起到什么作用？

我需要指出的是，下肢动脉顽固症介入颐养之后再短促是一个世界性的难题，尤其是膝下的动脉，因为膝下动脉管径比较细，自己作念支架或者球囊就比较贫乏，况且膝下动脉一朝再通以后，短时刻内很容易出现再短促，而消耗了大齐的东说念主力、物力、财力后，这个患者足部溃疡照旧没法愈合，因为反复的动脉再短促导致足部缺血一直存在。而脊髓电刺激的进攻性这时就体现出来了。

脊髓电刺激针对糖尿病患者下肢缺血，咱们一般用外科浆式电极扬弃在胸椎第10/11节，基本上不错掩盖通盘这个词下肢，不错促进很轻微动脉的扩张，从而改善足部缺血。第二个作用，脊髓电刺激术不错针对苦难的症状，尤其是难熬，起到止疼的作用。全球知说念，糖尿病足的患者时时会伴有至极剧烈的难熬，整晚睡不着觉，吃任何啻疼药齐无法止疼；而脊髓电刺激最初用在外科规模，它的主要得当症即是难熬。针对下肢难熬，则将外科电极扬弃在胸椎第9/10或10/11硬脊膜外。

12、中日友好病院神经外科在创面缔造方面有哪些教训？

张黎：中日病院周围神经外科亚专科的大夫基本上掌捏了那些不是至极复杂的创面缔造技巧。包括咱们在永恒临床现实中发现存两种中成药，关于溃疡创面愈合时时具有神奇的疗效：第一种是拔毒生肌散，这种粉末状的药粉比较相宜于伴有感染的创面；第二种是龙珠软膏，它比较相宜不伴有严重感染的创面，其作用是去腐生肌、促进肉芽助长。二者连续诓骗对一些小的创面很容易就得到了愈合。这是咱们摸索处的创面缔造的第一个教训。第二个教训是要实时清创，尤其是除痂，咱们通常看到糖尿病足患者，其创面名义有一层厚厚的结痂掩盖，像盔甲相通，这种结痂会严重妨碍健康肉芽的助长，这时咱们要尽快去撤离结痂。再次，咱们的原则是清创而不扩创；清创的主义是破除昭着的坏死组织，然则不要盲目把创面扩大。临了，固然是神经外科大夫，然则咱们也掌捏了一些最基本的皮瓣技巧，包括游离中厚皮片移植技巧、邮票植皮术等，用于较大糖尿病足创面的管理。

13、针对不同类型糖尿病足溃疡应该选择什么样不同的外科颐养战略？

张黎：糖尿病足外科颐养里最根柢的起点是对因颐养，针对单纯的血管性溃疡糖尿病足，咱们起首议论的不是给他作念脊髓电刺激来改善缺血，而是先要议论给他进行动脉的再通，请血管外科大夫进行诊断可否介入颐养，包括支架或者球囊等等。

那么什么时候脊髓电刺激术才会表现作用呢？即是动脉再通失败或反复再短促，或者对轻微血管介入颐养不可能完成，这时咱们不错议论给这个患者作念脊髓电刺激术来改善下肢的缺血，临了再进行创面的管理。

单纯的神经性溃疡管理战略也相对通俗，确诊了周围精神病变导致的神经性溃疡糖尿病足以后，咱们先给患者作念周围神经减压手术。如果溃疡伴有难熬，能够80%~90%患者作念完周围神经减压手术以后难熬会昭着的好转致使隐藏；然则仍然有10%~20%患者的难熬不会因为作念了周围神经减压手术而消弱，这时脊髓电刺激就派上用场了，不错用它来进去向疼。

比较复杂的是羼杂性溃疡。总体的原则是，如果下肢的动脉缺血比较严重，咱们优先作念动脉的介入颐养，改善缺血才略作念周围神经减压手术；如果血管外科大夫说动脉病变太严重了，作念不了介入了，不错上脊髓电刺激改善血供后再作念周围神经减压手术；如果经过评估发现下肢的动脉有短促，但并不是至极的严重，血管外科大夫说先无须作念介入，这时候咱们不错径直作念周围神经减压手术。

14、脊髓电刺激颐养糖尿病足的最好得当症是什么？

张黎：有三个，第一个指征是这个患者是痛性糖尿病周围精神病变，作念了周围神经减压手术以后，难熬依然存在或者难熬复发，这种情况不错选择脊髓电刺激来止疼；

第二个指征是存不才肢的缺血，有下肢动脉顽固症，但主若是以膝下级别比较小的动脉顽固或者是重度短促为主，血管外科大夫可能窝囊为力了，或者是反复的再通以后再短促、顽固，这么的患者至极相宜作念脊髓电刺激来改善缺血。

第三个指征，至极进攻的是一定要庄重评估患者的精神情状，有严重暴燥症和/或抑郁症是脊髓电刺激的相对禁忌症。

凭据我的临床教训，还有些其他的得当症，包括发凉、烧灼感、电击感等非难熬症状嗅觉极度的糖尿病足患者，齐不错选择脊髓电刺激颐养。

15、除了糖尿病足，脊髓电刺激可不不错用于其他疾病的外科颐养？

张黎：脊髓电刺激还不错用于许多其他疾病的颐养，其疾病谱至极平素。首当其冲的是难熬，多样万般的难熬齐不错选择这种技巧，包括比较常见的痛性糖尿病周围精神病、复杂区域性难熬概括征、腰椎术后难熬概括征、周围神经挫伤后难熬、慢性神经根性难熬、带状疱疹后遗难熬、放化疗挫伤神经后的神经痛、卒中后的肢体难熬、脊髓挫伤后的难熬等，咱们团队齐仍是粗俗开展了。

咱们团队有待开展的脊髓电刺激疾病谱，还包括癌性难熬、坚毅性心绞痛、坚毅性内脏痛、幻肢痛等，其实齐不错选择这种技巧来进行颐养。

除了难熬以外的得当症，脊髓电刺激不错诓骗的：起首是刚才我先容了肢体的缺血，主若是下肢的动脉顽固症；还包括卒中后偏瘫、脊髓挫伤后截瘫、微小相识情状促醒、帕金森病冻结步态、遗传性小脑性共济失调、二便抵制等等，最终方针是向脊髓机接口迈进。全球齐知说念脑机接口，其实大脑脊髓机接口（BSI）亦然将来的发展热门。

16、脊髓电刺激用于偏瘫的外科颐养近况若何？

张黎：针对偏瘫，中日病院功能神经外科团队有四大技巧：第一大技巧是脊髓电刺激，客岁下半年，我开展了国内第一例卒中后上肢痉挛的颈髓脊髓电刺激颐养，取得了空闲的疗效；第二是迷跑神经电刺激（VNS），关于改善卒中后偏瘫亦然有所匡助的；第三是咱们周围神经外科团队在开展的健侧颈7神经移位术；第四是动作遴荐性周围神经缩窄术(SPN)。

17、脊髓电刺激用于截瘫的外科颐养近况若何？

张黎：截瘫主要分为两大类，第一大类是脊髓挫伤以后的截瘫；第二大类是遗传性痉挛性截瘫。

还有一部分患者发扬雷同于截瘫，即是脑瘫，脑瘫的下肢痉挛比较常见，尤其是痉挛性脑瘫。

针对这部分患者，咱们主要选择三大类方法，一是脊髓电刺激，本年7月份我在国内起首用双脉冲发生器、双外科电极永诀扬弃在颈膨胀以及腰膨胀位置，对一例颈椎挫伤高位截瘫患者进行颐养，疗效至极空闲；第二是腰骶段脊神经后根的遴荐性部分割断术（SPR手术）来颐养截瘫导致的痉挛，这是中日病院神经外科传统的上风形式；第三即是下肢遴荐性周围神经缩窄术(SPN)。

18、脊髓电刺激手术复杂吗?下层病院大夫能否开展此项技巧?

张黎：大部分脊髓电刺激手术并不复杂，它基本上是一台有限的椎板切除手术。天然，我指的是外科电极的植入，我比较推选使用外科电极，它具有穿刺电极所不可比较的许多优点。

大部分的脊髓电刺激手术，从外科手术操作而言并不复杂，然则在扬弃电极历程中偶而会遭受贫乏，尤其是高颈段电极的扬弃，比如眩晕促醒，咱们要把电极扬弃到颈2水平，颈椎第二节水平偶而不好放，需要反复的尝试。其次，如果这个患者有至极严重的硬脊膜与椎板黄韧带等结构的粘连，电极扬弃偶而是贫乏和危境的，需要愈加耐性，致使偶而需要扩大椎板切除的范围才行。

另外一个难点，比如我作念高位截瘫患者，他的颈椎当年作念事后入路的手术，是以我在扬弃电极时瑕瑜常贫乏的，因为通盘这个词后方硬脊膜外全是很硬的瘢痕，自后依靠磨钻把瘢痕沉着的磨掉，把正常的硬脊膜显现来再扬弃电极，才略让电极与其能够充分的战斗，不然电刺激疗效不好。是以唯有在某些稀奇或者顶点情况下，脊髓电刺激手术才会贫乏和危境；大多数情况下是比较通俗的手术操作。因此我觉得脊髓电刺激手术是比较相宜下层病院开展的。

19、脊髓电刺激安全吗？

张黎：从安全的角度说，脊髓电刺激应该是一个至极安全的手术，因为刚才我讲过脊髓电刺激手术操作并不复杂，即是一个小切口的微创的、有限的椎板切除，然则它的风险主要在扬弃电极的历程中有可能挫伤脊髓，或者术后出现了硬脊膜外血肿压迫脊髓，导致作念手术还不如不作念，术后出现了截瘫，致使愈加严重的成果。

那么发生这种比较顶点、即是医患两边齐不可禁受的严重并发症的概率，其实照旧个小概率事件。概括来讲，它的发生率低于1%。是以总体来说，脊髓电刺激照旧一个至极安全的手术。

20、临了请通俗先容一下贵院神经外科周围神经外科亚专科发展近况？

张黎：经过20年的发展，我不错很自爱的说，咱们应该是宇宙最大的周围神经外科亚专科中心，收治的患者涵盖7大病种，其中糖尿病周围精神病是最主要的一大类疾病，占通盘患者的40%傍边。还有其他系统性疾病辩论的周围精神病，指的是透析、风湿、类风湿、化疗或者乙醇中毒等情况导致的多发的周围精神病变，也不错作念周围神经减压，包括周围神经卡压。

我一直观得，周围神经卡压类疾病是周围神经外科的灵魂，到当今限度，多样万般多达30种以上的周围神经卡压，咱们齐不错粗俗开展。包括面瘫的外科颐养，主要针对三大类病东说念主，第一大类面瘫急性期，卓越一个月还莫得归附，很重，咱们不错作念面神管制减压；

第二类是面瘫后联带畅通，重度的痉挛性面瘫后遗症，咱们也不错作念面神管制减压；

第三类是CP角的肿瘤术后，面神经基本上被龙套了，这么的重度面瘫，咱们不错作念面神经和舌下神经的吻合术。

再一大类是周围神经挫伤，主若是医源性挫伤的病东说念主。再一大类是周围神经肿瘤，也包括了一部分肿瘤不长在周围神经上，而是长在周围神经的摆布，然则跟周围神经联系至极密切，这部分肿瘤也不少。临了一大类是偏头痛，咱们不错作念头皮的周围神经的显微外科手术颐养坚毅性的偏头痛。

另外，咱们还有6大技巧：首当其冲的是周围神经减压技巧，主若是肢体和头皮的周围神经减压技巧；第二个技巧是面神管制的减压技巧；第三个是周围神经移植吻合技巧；第四是脊髓电刺激技巧；第五是创面缔造技巧，大部分的创面缔造技巧咱们齐具备了；临了一个是查验技能，即是神经肌骨超声技巧。

客岁咱们周围神经外科亚专科手术量1200多台。基于我国东说念主口基数至极大，2021年奸险的统计宇宙能够有6,000万东说念主罹患周围神经疾病，况且凭据我的统计，客岁接诊四五千名门诊周围精神病患者中，能够每6个患者就有1个被漏诊或者误诊，致使很不幸的被实施了演叨的手术。这讲明周围神经外科亚专科其实发展大有远景：第一患者群体粗俗；第二许多大夫对此类疾病的相识还存在欠缺。

课件纲要

本期群众简介

张黎，中日友好病院神经外科副主任，北京大学医学部、北京协和医学院及齐门医科大学博士生导师、博士后流动站指点锻练，2010年王赤忱中国神经外科医师年度奖取得者。兼任中华医学会神经外科分会功能神外学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会功能神外专委会副主委、中华神经外科杂志及中华神经医学杂志编委、中国盘考型病院学会神经外科专委会副主委、中华脑科疾病与康复杂志副主编。在国内率先涉足周围神经外科亚专科规模并作念了大齐创举性责任，在海外上初度提议血液透析周围精神病的主见及外科颐养战略；为显微血管减压术颐养颅神经疾患在中国的提高与奉行作念出进攻孝敬；积极开展脊髓电刺激技巧（SCS），在国内实施首例卒中后上肢痉挛的SCS颐养及双脉冲发生器、双外科电极SCS颐养颈椎挫伤高位截瘫，并将SCS得当症扩展至非难熬症状嗅觉极度的糖尿病足规模。

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